旅游者姓名

性別

民族

出生年月日

身份證號碼

聯系電話

緊急聯絡

本社安全告知

1.旅游者參加西藏等高原地區旅游或風險旅游項目（包括但不限于：游泳、浮潛、沖浪、漂流等水上活動以及騎馬、攀巖 、登山等高風險的活動）或患有下列身體健康狀況(1)所列病情的，須在報名前自行前往醫療機構體檢后，填寫書面承諾確保自身身體條件能夠完成本次旅游活動，如由于自身身體原因在旅游中造成不適或人身意外及任何不良后果，均由本人承擔全部責任；

2.旅游者須保證提供的身體健康狀況真實，如隱瞞由本人承擔全部責任；

3.旅游者系60歲以上（含60歲）參加旅游,應有親屬同意，非單人出行；

4.旅行社已經給予旅游者出游安全提示。（旅行社已經提示并勸阻不符合上述條件的旅游者不要參加旅游活動，但如旅游者堅持參加旅游活動，由此造成任何人身意外及不良后果將由旅游者本人全部承擔）。

身體健康狀況(旅游者填寫)

填寫前請詳閱上述安全告知，根據身體實際情況如有請選擇打鉤

(1)惡性腫瘤□ 心血管病□ 高血壓□ 呼吸系統疾病□ 癲癇□ 懷孕□

精神疾病□ 身體殘疾□ 糖尿病□ 傳染性疾病□ 慢性疾病健康受損□

（上述打鉤的須自行前往醫療機構體檢后，填寫承諾確保自身身體條件能

夠完成旅游活動）：本人承諾：                                   。

(2)本人承諾身體健康完全適宜出行旅游 □

旅游者對上述內容均仔細閱讀、完全理解明白無異議后，確保自身身體條件能夠完成旅游活動，親筆確認簽名（蓋章）：

201  年   月   日

60歲以上（含60歲）旅游者的直系親屬，對上述內容均仔細閱讀、完全理解明白無異議后，如同意旅游者出行的親筆確認簽名（蓋章）：

   (請注明與旅游者關系)                                  201  年   月   日

以  下 各  欄  由  旅  行 社  工  作  人  員  填  寫

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旅行社經辦人